Eklem Kıkırdak Aşınmalarında Enjeksiyonların Yeri

Eklem Kıkırdak Aşınmalarında Enjeksiyonların Yeri

 

Geçtiğimiz aylarda Kanada Artroskopi Derneği tarafından yayınlanan “Eklem İçi Enjeksiyonları Ortak Görüş Bildirgesi” bu konudaki anlam kargaşasını azaltacak niteliğe sahip.

Kortikosteroidler (Kortizon)

50 yılı aşkın süredir kullanılan kortizonun en önemli etkisi anti-inflamatuar etkidir. İnflamasyon, vücudun herhangi bir etkiye karşı oluşturduğu hücresel tepkidir, abartılı olduğu zaman bu iyi niyetli tepki hastalık durumuna dönüşebilir. (romatizmal hastalıklar, aşırı kullanım yaralanmalarında olduğu gibi) Sinovyal sıvıdaki hyaluronik asit konsentrasyonunu ve dolayısıyla eklem sıvısının vizkozitesini artırırlar. Enjeksiyonu takiben %3 – 5 oranında inflamasyon gelişebilir, ortaya çıkacak ağrı hissini kaldırmak için lokal anestetiklerle birlikte yapılabilir.

Literatürde eklem içi kortikosteroid enjeksiyonunun erken evre osteoartrit olgularında ağrıyı azaltmada ve eklem fonksiyonunun geliştirmesi ile ilgili orta seviye kanıt mevcuttur. Etkileri çoğunlukla enjeksiyon sonrasındaki dönemde gözlemlenmektedir ve 6 ayın ötesine geçmemektedir. Yan etkileri nadir olsa da özellikle tekrarlayan enjeksiyonlarda kıkırdak hacim kaybı oluşabilir, dikkatli olunmalıdır.

Öneriler: Eklem içi kortikosteroid enjeksiyonu, erken evre OA olgularında, kısa süreli ve orta seviye ağrı kesici etkisi ve fonksiyonel iyileşme sağlamasıyla, uygun maliyetli bir geçici çözümdür. Adı geçen etkileri elde edeceği konusunda çok güçlü kanıtlar vardır.

 

Hyaluronik Asit

Hyaluronik asit, sinoviyal sıvının vizkozitesini ve kompresif kuvvetini arttıran doğal bir polimerdir. Osteoartrit üzerindeki etkisinin makrofajların fagositozunu ve oksidatif stresini baskılayarak gösterdiği öne sürülür. Hyalüronik asidi içeren farklı ürünler bulunmaktadır. Farklılar üretim şekli, moleküler ağırlığı ve çapraz bağ miktarı ve uygulama yöntemine göre değişkenlik gösterir. Kimi çalışmalar 6000 kDa üzeri molekül ağırlığındaki Hyalüronik asidin daha iyi sonuç verdiğini göstermektedir. Hyaluronik asit enjeksiyon sonrası %4 ile %13 orasında değişen granülomatoz enflamasyon görülmesi ile düşük yan etki profiline sahiptir.

Literatürde karşıt görüşler bulunsa da son yapılan çalışmalar Hyalüronik asitin osteoartritli olgularda plaseboya ve herhangi bir müdahalede bulunmamaya göre daha üstün ağrı kesici ve fonksiyonel kazanım sağlayıcı etkisi olduğunu göstermektedir. Ağır Molekül Ağırlıklı (HMW) Hyaluronik asit ve çapraz bağlı Hyaluronik asit düşük ağırlıklı ve çapraz bağlı olmayan Hyaluronik asite göre daha etkilidir. En etkili olduğu zaman enjeksiyon sonrası 26. Haftaya kadar olan süredir.

Öneriler: Eklem içi Yüksek Molekül Ağırlıklı (HMW) Hyaluronik asit plaseboya göre daha efektif ağrı kesici etkisi ve fonksiyonel iyileşme sağlamasıyla erken ve orta seviye OA olgularında düşünülebilir. Adı geçen etkileri elde edeceği konusunda çok güçlü kanıtlar vardır.

 

Trombositten Zengin Plazma ( PRP)

PRP ilk olarak ‘ normalin üzerinde trombosit konsantrasyonuna sahip plazma ‘ olarak adlandırılmıştır. PRP’nin iyileşmeyi uyarıcı etkisinin oluşabilmesi için gereken mililitrede en az 1 milyon trombosite ihtiyaç duyduğundan dolayı bu tanım sonradan değiştirilmiştir. PRP hastanın kendi kanının santrifüj yoluyla, kırmızı kan hücrelerinden arındırılmış plazmadan elde edilir.

Eklem içine enjeksiyonla birlikte trombosit granülleri açılır, granüllerin içindeki protein, sitokinler ve büyüme faktörleri ortama salınarak inflamasyon düzenleyici etki ortaya çıkar. Piyasada hazır PRP elde etme ürünleri farklı firma ürünleri olarak bulunmaktadır. Her bir ürün farklı trombosit konsantrasyonu, etkinliği ve ek içeriklere (kırmızı kan hücreleri, büyüme faktörleri) sahiptir. Bu farklılıklara ek olarak PRP’nin içeriği kişinin egzersiz düzeyi ve günün hangi saatinde elde edildiğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Preparatlar arasındaki bu farklılıklardan ötürü verilerin standardizasyonu sonrası meta- analiz çalışması yapılması son derece zor olmaktadır.

Öneriler: Erken ve orta evre osteoartrit olgularında eklem içi PRP enjeksiyonu 1 yıla kadar uzayabilen ağrı kesici ve fonksiyon iyileşme sağlayıcı etki göstermektedir. İleri evre u osteoartritte ise yeterli kanıt bulunmamaktadır. Literatürdeki çelişkiler, preparatlar arası farklılıklar ve ideal PRP hazırlama metodu üzerinde fikir birliği oluşmaması sebebi ile PRP kullanımının yüksek kaliteli kanıtlar elde edilene kadar PRP kullanımını savunan veya karşı çıkan yorum yapmak mümkün değil.

Hücre Temelli tedaviler

Diferansiye olamamış öncü hücreleri ve kök hücreleri kullanan hücre temelli tedaviler, osteoartritin ve kıkırdak hasarlarının tedavisi için bel bağlanan bir tedavi yöntemidir. Tedavinin altında yatan felsefe, mezenşimal kök hücrelerin kıkırdak rejenerasyonu ile hasarlı dokunun iyileşmesine katkı sağlamasıdır. Bazı çalışmalar bu yöntemin küçük defektlerde subkondral kemiğin rejenerasyonuna yardımcı olma potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir. Ancak, diğer bazı çalışmalar ise etkilerinin rejeneratif potansiyelinden ziyade güçlü anti-enflamatuar etkisinden kaynaklandığını belirtmektedir. Mezenşimal kök hücreler, yağ dokusu, amniyon sıvısı ve kemik iliği gibi birçok farklı dokudan elde edilebilir.

Çoğu çalışma kemik iliğinden köken alan mezenşimal kök hücreleri üzerine odaklansa da yağ dokusundan elde edilen stromal vasküler fraksiyon da (SVF) giderek daha fazla dikkat çekmektedir. osteoartrit olgularına yapılan kök hücre enjeksiyonları sonrasında radyolojik ve klinik iyileşme gösteren sınırlı sayıda ve küçük çaplı çalışma olsa da örneklem sayısının azlığı ve hasta popülasyonunun değişkenliği nedeni ile anlamlı bir çıkarım yapmak zordur.

Öneriler : Mezenşimal kök hücrelerin diz osteoartritinde kullanılmasını destekleyen yeterli kanıt henüz bulunmamaktadır. Mezenşimal kök hücrelerin ve kemik ilik aspirat enjeksiyonları şu an için kontrollü klinik çalışmalar ile sınırlandırılmalıdır. Bu nedenle, bu enjeksiyonların yeterli kanıt elde edilene kadar günlük rutin kullanımını öneremeyiz.