Ameliyat ile İlgili Genel Bilgiler

• Süre: Artroskopik mikrokırık / debridman 30 - 60 dakika; mozaikoplasti (medial malleol osteotomili) 90 - 120 dakika; allogreft transplantasyonu veya ACI 90 - 120 dakika
• Anestezi: Bölgesel blok, spinal/epidural ya da genel anestezi
• Hastane Yatışı: Artroskopik vakalar 1 gün; açık ve kompleks vakalar 1 - 2 gün
• Ameliyat öncesi planlama için röntgen, MR ve gerekirse BT incelenir; enfeksiyon profilaksisi için antibiyotik verilir

Cerrahi Yaklaşımlar

• Artroskopik anterior yaklaşım: Anteromedial ve anterolateral portaller; ön kıkırdak yüzeyinin görüntülenmesi
• Artroskopik posterior yaklaşım: Posteromedial ve posterolateral portaller; özellikle posterior medial talar kubbe lezyonları için
• Medial malleol osteotomisi (açık): Medial talar kubbenin posterior bölümüne erişim için en sık kullanılan açık yaklaşım; osteotomi vidalarla geri sabitlenir
• Lateral malleol osteotomisi / fibulanın geçici olarak çıkarılması: Lateral talar kubbe için (nadiren)
• Anterior artrotomi: Bazı anterior lezyonlar ve allogreft yerleştirilmesi için
• Hibrit yaklaşımlar: Artroskopik tanı + sınırlı açık prosedür

Artroskopik Debridman ve Eklem Faresi Çıkarılması

• Tüm vakalarda ilk basamaktır. Eklem içi serbest kıkırdak veya kemik parçacıkları (eklem faresi) grasper veya küçük aletlerle çıkarılır
• İnstabil / bağlı olmayan kıkırdak fragmanları temizlenir
• Eşlik eden sinovit varsa kısmi sinovektomi eklenir

Mikrokırık (Microfracture) / Drilling / Nanofracture

En sık uygulanan kemik iliği uyarımı (bone marrow stimulation) tekniğidir. Endikasyon: küçük lezyonlar (<1 - 1,5 cm²) ve subkondral kemik desteği bozulmamış olgular.

• Lezyon kenarları stabil hyalin kıkırdağa kadar temizlenir (vertikal duvarlar oluşturulur)
• Subkondral kemikte ince çapta (1 - 2 mm) delikler açılır: awl (mikrokırık), K-teli (drilling) veya özel nanokırık aletleri ile, yaklaşık 3 - 4 mm aralıklarla
• Bu deliklerden sızan kanın mezenkimal kök hücreleri fibrokıkırdak oluşumuna yol açar
• Avantaj: Minimal invaziv, ek malzeme gerektirmez, kısa cerrahi süre

Retrograd Drilling (Geri Yönlü Delme)

• Üzerindeki kıkırdağı sağlam, sadece subkondral kemikte ödem veya küçük kist olan stabil lezyonlarda tercih edilir
• Talusun lateral veya medial yüzünden, sinüs tarsiden veya transmalleolar yaklaşımdan, fluoroskopi rehberliğinde lezyona doğru tünel açılır
• Tünelden kemik grefti veya substitü doldurulabilir
• Avantaj: Sağlam kıkırdak yüzeyi bozulmadan iyileşme uyarılır

İn Situ Fragman Fiksasyonu

• Evre II - III stabil ancak ayrılmış kıkırdak-kemik fragmanları yerine yerleştirilip sabitlenir
• Biyo-emilebilir vida veya pin, küçük metalik vidalar veya headless kompresyon vidaları kullanılır
• Hyalin kıkırdağın korunması açısından avantajlıdır
• Endikasyon: Genç hasta, akut deplase fragman, fragman kalitesi iyi

AMIC (Matriks Destekli Mikrokırık)

• Mikrokırık sonrası lezyon üzerine kollajen veya hyalüronik membran yerleştirilerek mezenkimal kök hücreler bölgede tutulur
• Tek aşamalı, hücre kültürü gerektirmeyen bir yöntemdir
• Orta boyutta (1 - 3 cm²) lezyonlarda mikrokırık tek başına yetersizse tercih edilebilir
• Artroskopik veya açık olarak uygulanabilir; ACI'ya göre daha pratiktir

Mozaikoplasti / OAT (Osteochondral Autograft Transfer)

Gerçek hyalin kıkırdak ve subkondral kemik bir bütün olarak transfer edilir. Endikasyon: orta-büyük lezyonlar (1 - 3 cm²); özellikle subkondral kemik desteği bozulmuş olgular.

• Donör bölge: Aynı taraf dizden (medial femoral kondilin yük taşımayan kısmı veya troklear kenar) bir veya birden fazla 4 - 10 mm çaplı silindirik kemik-kıkırdak grefti alınır
• Alıcı bölge: Talustaki lezyon zeminine aynı çapta silindirik tüneller açılır
• Greftler tünellere press-fit yöntemiyle yerleştirilir; üst kıkırdak yüzeyleri komşu sağlam kıkırdakla aynı seviyede olacak şekilde ayarlanır
• Medial talar kubbe lezyonlarında genellikle medial malleol osteotomisi gerekir; ameliyat sonunda 2 - 3 kanüllü vida ile geri sabitlenir
• Avantaj: Hyalin kıkırdak transferi, biyomekanik olarak fibrokıkırdaktan üstün

Osteokondral Allogreft Transplantasyonu (OCA)

• Vericiden alınan taze talar veya femoral allogreft ile lezyon rekonstrükte edilir
• Çoğunlukla anterior artrotomi ile yerleştirilir; medial veya lateral malleol osteotomisi gerekebilir
• Endikasyon: Geniş (>3 cm²) ve derin kistik lezyonlar; başarısız önceki tedaviler; genç hastalarda artrodez/protez alternatifi
• Avantaj: Çok büyük lezyonlarda eklem yüzeyinin tamamına yakın rekonstrüksiyonu mümkün
• Dezavantaj: Doku temininde sınırlılık, allogreft bütünleşmesi uzun, immün yanıt riski (düşük)

Otolog Kondrosit İmplantasyonu (ACI / MACI)

İki aşamalı (klasik ACI) veya tek aşamalı (matriks bazlı MACI) hücresel tedavidir. Endikasyon: orta-büyük lezyonlar (>2 cm²); özellikle başarısız mikrokırık sonrası.

• 1. aşama: Artroskopik olarak yük taşımayan kıkırdak alanından küçük biyopsi alınır; hücreler laboratuvarda 4 - 6 hafta çoğaltılır
• 2. aşama: Açık prosedürle lezyon hazırlanır; çoğaltılmış kondrositler periost flap (klasik ACI) veya kollajen membran (MACI) altına yerleştirilir
• Avantaj: Hyalin benzeri kıkırdak oluşumu; uzun dönem sonuçlar umut vericidir

Açık ORIF ve Kemik Grefti

• Açık ORIF (in situ fiksasyon): Büyük, akut, deplase Evre III - IV fragmanlar için. Medial malleol osteotomisi veya anterior artrotomi ile lezyona ulaşılır; fragmanın altı temizlenir, kemik grefti eklenir, parça kanüllü/biyo-emilebilir vidalarla sabitlenir
• Açık kemik grefti (kistik lezyonlar): Geniş subkondral kistler için kistin içi temizlenir; otojen (iliyak krest) veya allojen kemik grefti ya da kemik substitüsü ile doldurulur. Üzerindeki kıkırdak yüzeyi korunur veya rekonstrükte edilir

Ayak Bileği Artrodezi (Kurtarma Cerrahisi)

• Birden fazla başarısız OCD tedavisi sonrası gelişen ileri evre artritte uygulanır
• Eklem yüzeyleri çıkarılır, tibia ile talus birbirine kaynatılır (vida veya plak ile)
• Eklem hareketi kalıcı olarak kaybolur; ancak ağrı dramatik şekilde azalır

Tespit Materyali (İmplant) Seçenekleri

• Biyo-emilebilir vidalar / pinler — in situ fragman fiksasyonu için
• Headless kompresyon vidaları (Herbert, Acutrak) — kıkırdak yüzeyinin altına gömülecek şekilde
• Kanüllü vidalar — medial malleol osteotomisi sabitlenmesi için (3.5 - 4.5 mm)
• Kollajen / hyalüronik membranlar — AMIC ve MACI için
• Otojen kemik grefti (iliyak krest, distal tibia) — kistik lezyonlar için
• Allojen kemik grefti veya sentetik kemik substitüsü — kistik lezyonlar için
• Mozaikoplasti instrümantasyonu (osteokondral kıkırdak transferi sistemleri)

Taburculuk Bilgileri ve Yük Verme Protokolü

Artroskopik vakalar çoğunlukla aynı gün taburcu olur; açık cerrahi veya medial malleol osteotomili vakalarda 1 - 2 gün yatış olabilir. Ameliyat sonrası ayak bileği genellikle kısa bacak alçısı, yürüyüş botu (walker boot) veya volar splint ile sabitlenir. Yük verme protokolü yapılan işleme göre değişir:

• Artroskopik debridman / eklem faresi çıkarılması: Tolere edildiğince yük verme (yürüyüş botu ile)
• Mikrokırık / nanokırık: 4 - 6 hafta yük vermeme; ardından kademeli
• Retrograd drilling: 4 - 6 hafta yük vermeme (kıkırdak yüzeyi sağlam ise daha kısa olabilir)
• İn situ fragman fiksasyonu: 6 - 8 hafta yük vermeme
• Mozaikoplasti / OAT: 6 - 8 hafta yük vermeme
• Allogreft transplantasyonu: 8 - 12 hafta yük vermeme
• ACI / MACI: 6 - 8 hafta yük vermeme
• Medial malleol osteotomisi: Osteotomi iyileşme protokolüne uyulur (genellikle 6 hafta yük vermeme)
• Günde 3 - 4 kez 15 - 20 dakika buz uygulanması ve elevasyon önerilir. Ağrı kesici, antiinflamatuar, mide koruyucu ve kan sulandırıcı (yük verene kadar) reçete edilir. Dikişler 10 - 14. günde alınır

Ameliyat Sonrası Erken Dönem (İlk 3 Hafta)

Bu dönemde amaç; yara iyileşmesini sağlamak, ödemi kontrol etmek, ağrıyı yönetmek, ayak parmakları ile kalça-diz hareketlerini korumak, kas atrofisini en aza indirmek ve pıhtı (DVT) önlemini sürdürmektir.

• Yara takibi: Akıntı, ileri derecede kızarıklık, ısı artışı veya yara kenarında açılma takip edilir. İlk 10 - 14 gün yarayı ıslatmamak önemlidir
• Ödem kontrolü: Bacağı kalp seviyesinin üzerinde tutmak (elevasyon), buz uygulaması ve varis çorabı kullanımı ödemi azaltır
• Yük verme protokolü: Yapılan işleme göre belirlenen programa sıkı uyum kritiktir. Erken yük verme greft başarısızlığı ve revizyon riskini artırır
• Erken pasif hareket: Mikrokırık, mozaikoplasti, ACI/MACI ve AMIC sonrası erken pasif ve aktif yardımlı ayak bileği hareket egzersizleri kıkırdak iyileşmesini destekler. CPM cihazı veya el ile yapılan pasif egzersizler önerilir
• Ayak parmak, kalça ve diz hareketleri: Atel/bot içinde günde 3 - 4 kez yapılır; ödemi azaltır ve uzak eklemlerde sertliği önler
• Ağrı: Bölgesel blok etkisi geçtikten sonra reçete edilen ilaçlar, buz ve elevasyon ağrıyı kontrol eder
• DVT önlemi: Yük vermeme döneminde risk artar. Kan sulandırıcı, varis çorabı, ayak parmaklarını oynatma ve kalça-diz egzersizleri birlikte uygulanır
• Sinir takibi: Yüzeyel peroneal, sural ve safen sinirler portaller ve açık kesiler yakınındadır; ayak parmaklarında uyuşma, karıncalanma fark ederseniz bildirin

Kontroller

• 10 - 14. gün: dikiş alımı ve röntgen kontrolü
• 4 - 6. hafta: yük verme kararı, gerekirse osteotomi kontrol röntgeni
• 3. ay: rehabilitasyon kontrolü, gerekirse MR
• 6. ay ve 1. yıl takibi

Artroskopik Mikrokırık / Nanokırık Sonrası

• 0 - 2. Hafta: Yük vermeme; koltuk değnekleri. Yürüyüş botu veya kısa bacak alçısı. Erken pasif ve aktif yardımlı ayak bileği hareket egzersizleri (CPM cihazı veya el ile günde 4 - 6 saat). Ayak parmak ve kalça-diz egzersizleri. Buz, elevasyon.
• 2 - 6. Hafta: Yük vermeme devam. Aktif hareket egzersizleri (fleksiyon, ekstansiyon, hafif inversiyon-eversiyon). Kuadriseps ve baldır izometrik egzersizleri. Sabit bisiklet (hafif dirençle).
• 6 - 8. Hafta: Kademeli yük verme (kısmi → tam). Yürüyüş botundan normal ayakkabıya geçiş. Baldır ve ayak içi kuvvetlendirme.
• 2 - 4. Ay: Tam yük; yürüyüş normalleşir. Theraband ile kuvvetlendirme. Denge ve propriyosepsiyon egzersizleri. Yüzme.
• 4 - 6. Ay: Düz hatta hafif koşuya başlama (cerrahın izniyle). Spora özgü drillere kademeli giriş.
• 6 - 12. Ay: Spora ve yüksek darbeli aktivitelere tam dönüş cerrahın izniyle. Fibrokıkırdak olgunlaşması 12 ay sürer.

İn Situ Fragman Fiksasyonu Sonrası

• 0 - 6. Hafta: Yük vermeme; koltuk değnekleri. Yürüyüş botu veya alçı. Erken pasif hareket egzersizleri. Ayak parmak ve kalça-diz egzersizleri.
• 6 - 8. Hafta: Kontrol röntgeni ile fragman pozisyonu doğrulanır; kademeli yük verme başlar. Aktif hareket egzersizleri.
• 2 - 4. Ay: Tam yük. Kuvvetlendirme ve propriyosepsiyon. Yüzme, sabit bisiklet.
• 4 - 9. Ay: Kademeli spora dönüş; yüksek darbeli aktiviteler 9 - 12. ayda.

Mozaikoplasti / OAT Sonrası

• 0 - 6/8. Hafta: Yük vermeme; koltuk değnekleri. Erken pasif hareket egzersizleri kritiktir. Donör bölge (diz) rehabilitasyonu da paralel sürer (kuadriseps güçlendirme, diz hareket).
• 8 - 12. Hafta: Kademeli yük verme. Aktif hareket egzersizleri. Hafif kuvvetlendirme. Sabit bisiklet, yüzme.
• 3 - 6. Ay: Tam yük; yürüyüş normalize olur. Kuvvetlendirme ve propriyosepsiyon yoğunlaşır. Düz hatta hafif koşuya başlama (4 - 5. ay civarı).
• 6 - 9. Ay: Spora özgü drillere kademeli dönüş.
• 9 - 12. Ay: Temaslı ve yüksek darbeli aktivitelere tam dönüş cerrahın izniyle.

Allogreft Transplantasyonu Sonrası

• 0 - 8/12. Hafta: Yük vermeme (greft entegrasyonu daha uzun). Erken pasif hareket egzersizleri. Kuadriseps ve kalça egzersizleri.
• 12 - 16. Hafta: Kademeli yük verme. Aktif hareket egzersizleri.
• 4 - 9. Ay: Kuvvetlendirme, propriyosepsiyon. Düşük darbeli aktivitelere dönüş.
• 9 - 12. Ay: Spora kademeli dönüş; tam yüksek darbeli aktivite 12 - 18. ayda.

ACI / MACI Sonrası

• 0 - 6. Hafta: Yük vermeme; CPM cihazı önerilir. Erken hareket egzersizleri kıkırdak olgunlaşması için kritik. Ayak parmak ve uzak eklem egzersizleri.
• 6 - 12. Hafta: Kademeli yük verme. Aktif hareket egzersizleri. Hafif kuvvetlendirme.
• 3 - 6. Ay: Tam yük; düşük darbeli aktivitelere dönüş.
• 6 - 12. Ay: Spora kademeli dönüş.
• 12 - 18. Ay: Kıkırdak tam olgunlaşması; yüksek darbeli aktivitelere tam dönüş.

Medial Malleol Osteotomili Vakalarda Özel Notlar

• Osteotomi iyileşmesi 6 hafta sürer; yük verme protokolü hem OCD hem osteotomi göz önünde tutularak belirlenir
• Osteotomi alanında vida çıkarma genellikle gerekmez; ancak ağrı yaparsa 9 - 12. aydan sonra düşünülür
• Aktif inversiyon (içe çevirme) ilk 6 hafta sınırlandırılır

Spora ve Aktiviteye Dönüş Kriterleri

• Tam ağrısız ayak bileği hareket açıklığı
• Baldır kas gücünün karşı bacağın en az %85 - 90'ına ulaşması
• Tek bacak parmak yükselme (heel rise) testi en az 25 tekrar
• Tek bacak denge testleri (gözler kapalı 30 saniye)
• Tek bacak hop testlerinde simetrinin %90'ı
• Aktivite sonrası şişlik veya ağrı yok
• Spora özgü drillerin ağrısız tamamlanması
• Cerrah ve fizyoterapist onayı (gerekirse MR kontrol ile)

Önerilen Aktiviteler

• Sabit bisiklet, eliptik (yük taşımayan kardiyovasküler aktivite)
• Yüzme (yara iyileştikten sonra)
• Düşük darbeli kuvvetlendirme egzersizleri
• Pilates, yoga (cerrahın izniyle)
• Düz koşu (4 - 6. aydan itibaren, cerrahın izniyle)

İlk 6 - 9 Ay Kaçınılması Gerekenler

• Sıçrama, yüksek darbeli aktiviteler
• Engebeli zeminde koşu
• Pivot ve kesme hareketleri içeren sporlar
• Ağır kaldırma
• Temaslı sporlar

Yaşam Tarzı ve İyileşme Önerileri

• Ev egzersiz programını her gün düzenli yapın; özellikle pasif hareket egzersizleri kıkırdak iyileşmesi için kritiktir
• Sigara içmeyin (kıkırdak ve kemik iyileşmesini ciddi olumsuz etkiler, başarısızlık riski belirgin artar)
• Diyabet hastalarında kan şekerini sıkı kontrol edin
• Sağlıklı kilo: her fazla kilo ayak bileği ve onarım bölgesine ek yük bindirir
• Yük verme programına sıkı uyum (erken yük verme greft çökmesine yol açar)
• Bacağı kalp seviyesinin üzerinde tutmaya özen gösterin (özellikle ilk 3 ay)
• Buz ve varis çorabını 3 - 6 ay düzenli uygulayın
• Eşlik eden ayak bileği instabilitesi varsa fizik tedavi ve gerekirse bağ onarımı; aks bozukluğu varsa osteotomi düşünülmelidir
• Düzenli kontrol muayenelerine gelin (4 - 6. hafta, 3. ay, 6. ay, 1. yıl ve gerektiğinde MR kontrol)

Beklenebilecek Sonuçlar

Talar OCD cerrahisi sonrası iyileşme yapılan işleme ve lezyon boyutuna göre değişir. Artroskopik mikrokırık sonrası 4 - 6 ayda günlük aktivitelere dönüş mümkündür; spora dönüş 6 - 9. ayda olur. Mozaikoplasti / OAT sonrası iyileşme süreci daha uzundur (6 - 9 ay günlük aktivitelere, 9 - 12 ay spora). Allogreft ve ACI / MACI sonrası tam iyileşme 12 - 18 ayı bulabilir.

Hafif sertlik, ödem ve aktivite sonrası ağrı 6 - 12 ay devam edebilir; bu beklenen ve zamanla gerileyen bir durumdur. Sabırlı ve disiplinli rehabilitasyon, eşlik eden patolojilerin düzeltilmesi ve sigaranın bırakılması başarının temel belirleyicileridir. Çoğu hasta cerrahi öncesi yaşam kalitesinde belirgin iyileşme bildirir.