Dirsek Eklemi Anatomisi

Dirsek, üç kemik arasında oluşan üç ayrı eklemin tek bir kapsül içinde birleşmesinden meydana gelir: kol kemiği (humerus) ile önkolun iç kemiği ulna arasındaki menteşe eklem (humeroulnar), humerus ile önkolun dış kemiği radius başı arasındaki eklem (radiokapitellar) ve iki önkol kemiğinin üst uçları arasındaki eklem (proksimal radioulnar). Bu yapı hem dirseğin bükülüp açılmasını hem de önkolun içe-dışa dönmesini sağlar.

Eklemin çevresinde üç büyük sinir seyreder: önde ve dışta radial sinir ile dalı arka interosseöz sinir, önde ve içte median sinir, arkada ve içte ulnar sinir. Bu sinirler eklem kapsülüne birkaç milimetre mesafededir. Dirsek artroskopisinin güvenliği, portal yerlerinin bu sinirlere göre doğru belirlenmesine ve eklemin sıvıyla şişirilerek sinirlerin kapsülden uzaklaştırılmasına bağlıdır.

Dirseğin dış tarafındaki kemik çıkıntıya (lateral epikondil) önkolun ve el bileğinin açıcı kasları yapışır. Bunlardan kısa radial el bileği ekstansörü (ECRB) tendonunun yapışma yeri, tenisçi dirseğinin asıl hasar gördüğü bölgedir.

Endikasyon 1 — Eklem Kıkırdağı Hasarı ve Dirsek Artrozu

Dirsekte kıkırdak hasarı ve kireçlenme, diz ve kalçaya göre daha az görülür; ancak ağır işçilerde, fırlatma sporu yapanlarda (beyzbol, cirit, hentbol), geçirilmiş dirsek kırığı ve çıkığı sonrasında ve genç yaşta osteokondritis dissekans geçirenlerde ortaya çıkar.

• Primer dirsek osteoartriti: Tipik olarak orta yaşlı, kolunu yoğun kullanan erkeklerde; kıkırdak kaybından çok kemik çıkıntıları (osteofit) ön planda olur. Olekranon ve koronoid çıkıntılarındaki osteofitler dirseğin tam açılıp kapanmasını mekanik olarak engeller
• Posttravmatik artroz: Geçirilmiş kırık veya çıkık sonrasında eklem yüzeyi uyumsuzluğuna bağlı
• Kapitellum osteokondritis dissekansı (OKD): Özellikle 12 - 16 yaş arası jimnastikçi ve fırlatıcı sporcularda; kapitellumda kıkırdak-kemik parçasının gevşemesi
• Valgus ekstansiyon aşırı yüklenmesi: Fırlatıcı sporcularda olekranonun arka-iç kısmında osteofit ve kıkırdak hasarı
• Serbest cisimler (eklem faresi): Kopmuş kıkırdak veya kemik parçaları; kilitlenme ve takılma yapar
• Sinovit ve yapışıklıklar: İnflamatuar hastalıklar veya travma sonrası

Endikasyon 2 — Tenisçi Dirseği (Lateral Epikondilit)

Tenisçi dirseği, adına rağmen hastaların büyük çoğunluğunda tenisle ilişkili değildir. Genel toplumda yaklaşık %1 - 3 oranında görülür ve en sık 35 - 55 yaş arasında, dominant kolda ortaya çıkar. Temelde bir iltihap değil, ECRB tendonunun yapışma yerinde tekrarlayan zorlanmaya bağlı gelişen dejeneratif bir tendon hastalığıdır (tendinoz): mikroskobik yırtıklar, düzensiz kollajen dokusu ve yetersiz iyileşme tepkisi görülür.

Hastalık büyük ölçüde kendi kendini sınırlar: hastaların yaklaşık %80 - 90'ı, cerrahi uygulanmadan bir yıl içinde belirgin şekilde düzelir. Cerrahi, 6 - 12 ay boyunca düzenli ve doğru uygulanmış konservatif tedaviye rağmen günlük yaşamı ve işi belirgin etkileyen ağrısı süren küçük bir hasta grubu içindir.

• Tekrarlayan kavrama ve el bileğini açma hareketleri: Bilgisayar faresi, tornavida, çekiç kullanımı, ağır çanta taşıma, el aletleriyle yapılan işler
• Raket sporları: Özellikle hatalı backhand tekniği, uygun olmayan raket sapı kalınlığı veya tel gerginliği
• Mesleki risk: Kasaplar, marangozlar, boyacılar, tesisatçılar, uzun süre bilgisayar kullananlar
• Sigara kullanımı ve obezite: Tendon iyileşmesini olumsuz etkiler ve riski artırır
• Diyabet ve bazı ilaçlar (florokinolonlar): Tendon dokusunun kalitesini bozar

Belirtiler

• Kıkırdak hasarı ve artrozda: Dirseği tam açıp tam bükerken, hareketin sonunda ortaya çıkan ağrı (uç nokta ağrısı)
• Hareket kaybı: Özellikle dirseğin tam düzleşememesi; hastalar genellikle birkaç derecelik kaybı fark etmez, kayıp ilerledikçe günlük işler etkilenir
• Takılma, kilitlenme ve tıkırtı: Serbest cisim varlığında
• Sabah tutukluğu ve aktivite sonrası şişlik
• Tenisçi dirseğinde: Dirseğin dış yüzünde, kemik çıkıntının hemen önünde ve altında lokalize ağrı
• Tenisçi dirseğinde: Kavrama, el sıkışma, bardak kaldırma, kapı kolunu çevirme, bir poşeti avuç içi aşağıda taşıma gibi hareketlerde ağrı
• Tenisçi dirseğinde: Kavrama gücünde azalma; bazı hastalar elindeki nesneyi düşürür
• Ağrının önkolun dış yüzüne yayılması
• Ulnar sinir tutulumunda (artrozda sık eşlik eder): Yüzük ve serçe parmakta uyuşma ve karıncalanma

Tanı Yöntemleri

Tanı; ayrıntılı öykü, fizik muayene ve görüntülemeyle konur. Mesleki ve sportif kullanım, geçirilmiş yaralanmalar, önceki enjeksiyonlar ve tedaviler sorgulanır.

Muayenede dirsek hareket açıklığı ölçülür ve karşı tarafla karşılaştırılır, uç noktalarda ağrı olup olmadığına bakılır, eklem çevresi hassasiyet noktaları belirlenir. Tenisçi dirseğinde lateral epikondilin hemen önündeki noktasal hassasiyet, direnç karşı el bileğini ve orta parmağı açarken (Cozen ve Maudsley testleri) ağrının ortaya çıkması tipiktir. Ulnar sinir muayenesi (Tinel bulgusu, dirsek bükme testi, el kas gücü) her hastada yapılır; özellikle artrozlu hastalarda ameliyat planını değiştirebilir.

Ayırıcı tanı önemlidir: Tenisçi dirseğine benzer ağrı yapan radial tünel sendromu (arka interosseöz sinirin sıkışması), boyun kaynaklı yansıyan ağrı ve dirsek dış tarafındaki bağ instabilitesi (posterolateral rotatuar instabilite) atlanmamalıdır.

Düz grafi (ön-arka ve yan) osteofitleri, serbest cisimleri, eklem aralığı daralmasını ve OKD lezyonlarını gösterir; tenisçi dirseğinde genellikle normaldir. BT, osteofitlerin ve serbest cisimlerin yerini ve boyutunu ayrıntılı gösterir; artroz cerrahisinin planlamasında değerlidir. MR kıkırdak lezyonlarını, OKD'nin stabilitesini, tendon dejenerasyonunu ve kısmi yırtıklarını, bağ yaralanmalarını değerlendirir. Ultrason, tendon kalınlaşması ve yırtıklarını hızla gösterir. Ulnar sinir şikayetleri varsa sinir iletim çalışması (EMG) istenir.

Konservatif (Cerrahi Dışı) Tedavi

Her iki durumda da tedavi konservatif başlar. Tenisçi dirseğinde bu, hastaların büyük çoğunluğunda tek başına yeterlidir.

• Aktivite modifikasyonu: Ağrıyı tetikleyen kavrama ve kaldırma hareketlerinin geçici azaltılması; avuç içi yukarı bakacak şekilde kaldırma tekniğinin öğrenilmesi
• Fizik tedavi ve egzersiz: Tenisçi dirseğinde tedavinin temelidir. Önkol ekstansör kaslarına yönelik eksantrik ve izometrik kuvvetlendirme, germe ve kavrama gücü çalışmaları; etkisi genellikle 6 - 12 haftada ortaya çıkar
• Önkol bandı (kontrfors breysi): Tendon yapışma yerine binen yükü azaltarak aktivite sırasında rahatlama sağlar
• El bileği ateli: Özellikle gece kullanımı, bazı hastalarda ağrıyı azaltır
• Ağrı kesici ve antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ): Kısa süreli, doktor kontrolünde
• Kortikosteroid enjeksiyonu: İlk haftalarda belirgin rahatlama sağlar; ancak araştırmalar, tenisçi dirseğinde kortizon yapılan hastalarda bir yıllık sonuçların bekleme ve fizik tedaviye göre daha kötü, nüks oranının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Tekrarlayan enjeksiyonlar tendon ve cilt altı dokusunda incelmeye yol açabilir. Bu nedenle tenisçi dirseğinde ilk tercih değildir
• PRP (trombositten zengin plazma) enjeksiyonu: Kronik olgularda seçenek olarak kullanılır; etkinliği üzerine çalışmaların sonuçları tutarlı değildir
• Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT): Dirençli olgularda seçenektir
• Ergonomik düzenleme: İş istasyonu, fare ve klavye yerleşimi, alet sapı kalınlığı, raket seçimi ve tekniği
• Artrozda: Eklem içi enjeksiyonlar (kortikosteroid, hyaluronik asit), aktivite düzenlemesi ve hareket açıklığı egzersizleri; mekanik kilitlenme ve belirgin hareket kaybı konservatif tedaviyle düzelmez

Cerrahi Tedavi — Kimlere Uygun?

• Serbest cisme bağlı tekrarlayan kilitlenme veya takılma: Konservatif tedavi beklemeden cerrahi uygundur
• Günlük yaşamı ve işi etkileyen hareket kaybı ile uç nokta ağrısı olan dirsek artrozu
• Stabil olmayan veya yerinden ayrılmış kapitellum OKD lezyonları
• Fırlatıcı sporcularda valgus ekstansiyon aşırı yüklenmesine bağlı olekranon osteofitleri
• Tenisçi dirseğinde: En az 6 - 12 ay düzenli fizik tedavi, aktivite düzenlemesi ve uygun enjeksiyon tedavilerine rağmen günlük yaşamı ve işi etkileyen ağrının sürmesi
• Tenisçi dirseğinde artroskopinin ek üstünlüğü: Aynı seansta eklem içi değerlendirme yapılarak eşlik eden patolojiler (sinoviyal plika, kıkırdak hasarı, serbest cisim) saptanıp tedavi edilebilir
• Uygun değil: Tenisçi dirseğinde konservatif tedavinin kısa sürede bırakılması; enfekte veya ciddi instabil dirsek; ileri evre yaygın artrozda (bu durumda artroskopi sınırlı fayda sağlar)

Cerrahi Seçenekler

• Artroskopik debridman: Hasarlı, sarkan kıkırdak dokusunun ve inflame sinoviyal dokunun temizlenmesi
• Serbest cisim çıkarılması: En öngörülebilir sonucu veren dirsek artroskopisi endikasyonudur
• Osteokapsüler artroplasti (artroskopik): Olekranon ve koronoid çıkıntılarındaki osteofitlerin tıraşlanması ve büzüşmüş ön kapsülün gevşetilmesi; hareket açıklığını belirgin artırır
• OKD tedavisi: Stabil parçaların tespiti, stabil olmayanların çıkarılıp zemine mikrokırık uygulanması; büyük lezyonlarda mozaikoplasti
• Artroskopik ECRB gevşetmesi (tenisçi dirseği): Dejenere tendon dokusunun yapışma yerinden serbestleştirilip temizlenmesi
• Açık (Nirschl) tenisçi dirseği cerrahisi: Küçük bir kesiyle dejenere dokunun çıkarılması; artroskopik yöntemle benzer başarı bildirilmiştir
• Ulnar sinir gevşetmesi veya öne aktarılması: Artrozda sinir tutulumu varsa ya da ameliyat öncesi hareket kaybı belirginse (hareket açıldığında sinir gerilebileceği için) aynı seansta planlanır

Beklenen Sonuçlar

Serbest cisim çıkarılmasında sonuçlar en öngörülebilir olandır; kilitlenme şikayetleri büyük ölçüde ortadan kalkar. Dirsek artrozunda artroskopik debridman ve osteokapsüler artroplasti sonrası hastaların çoğunda uç nokta ağrısı azalır ve hareket açıklığı belirgin artar; ancak kaybedilen hareketin tamamı her zaman geri kazanılamaz ve artroz ilerleyici bir hastalık olduğu için yıllar içinde osteofitler tekrarlayabilir.

Dirençli tenisçi dirseğinde artroskopik gevşetme sonrası yayımlanmış serilerde hastaların yaklaşık %85 - 95'inde iyi veya mükemmel sonuç bildirilmektedir. Ağrının tamamen geçmesi aylar alabilir; tam iyileşme 3 - 6 ayı bulur. Başarıyı belirleyen en önemli etken, doğru hasta seçimi ve radial tünel sendromu gibi benzer ağrı yapan durumların ameliyat öncesinde dışlanmasıdır.

Konservatif Tedaviye Özgü Riskler

• Tenisçi dirseğinde uzun süreç: Konservatif tedaviyle iyileşme 6 - 12 ayı bulabilir; bu süre işi ve günlük yaşamı etkiler
• Tekrarlayan kortikosteroid enjeksiyonları: Cilt altı yağ dokusunda incelme, cilt renginde açılma, tendon dokusunda zayıflama ve uzun dönemde nüks oranında artış
• Artrozda: Mekanik kilitlenme ve hareket kaybı konservatif tedaviyle düzelmez; osteofitler büyüdükçe hareket kaybı ilerleyebilir
• Serbest cisimlerin eklem içinde kalması: Tekrarlayan kilitlenmeler kıkırdağa ek hasar verebilir

Cerrahiye Özgü Riskler — Sık Görülenler

• Geçici sinir sorunları: Dirsek artroskopisinden sonra geçici his değişikliği veya güçsüzlük, çalışmalarda yaklaşık %1 - 3 oranında bildirilmektedir; büyük çoğunluğu haftalar veya aylar içinde kendiliğinden düzelir
• Portal yerinden uzun süren eklem sıvısı sızıntısı
• Yüzeyel portal enfeksiyonu (genellikle antibiyotikle tedavi edilir)
• Ameliyat sonrası ağrı, şişlik ve morarma
• Geçici dirsek sertliği — düzenli egzersizle düzelir
• Portal yerlerinde yüzeyel his dalı yaralanmasına bağlı küçük uyuşma alanları

Cerrahiye Özgü Riskler — Daha Nadir Görülenler

• Kalıcı sinir yaralanması: Ulnar, radial (özellikle arka interosseöz dal) veya median sinir; nadirdir ancak ciddidir. Kapsül gevşetmesi ve osteokapsüler artroplasti yapılan hastalarda risk daha yüksektir
• Ulnar sinir tahrişi: Hareket açıklığı belirgin artırıldığında, özellikle dirsek bükülmesi arttığında sinir gerilebilir; bu nedenle ameliyat öncesi bükülmesi çok kısıtlı hastalarda sinirin aynı seansta gevşetilmesi planlanır
• Hareket kazanımının geri kaybedilmesi: Egzersiz programına uyulmadığında dirsek hızla yeniden sertleşir
• Heterotopik ossifikasyon: Yumuşak dokuda kemik oluşumu; hareket kısıtlılığı yapabilir
• Derin eklem enfeksiyonu (%1 altı): Artroskopik yıkama ve antibiyotik gerektirir
• Tenisçi dirseği cerrahisine özgü: Gevşetmenin arkaya fazla uzatılmasına bağlı dış yan bağ hasarı ve dirsekte instabilite (posterolateral rotatuar instabilite) — nadir ancak tedavisi zordur
• Tenisçi dirseği cerrahisine özgü: Ağrının sürmesi — genellikle radial tünel sendromu gibi eşlik eden veya gözden kaçan bir tanıya bağlıdır
• Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS): Nadir
• Alet kırılması veya eklemde parça kalması: Çok nadir

Riski Artıran Faktörler

• Geçirilmiş dirsek cerrahisi veya ulnar sinir aktarma ameliyatı: Normal anatomi bozulduğu için portal açmak daha risklidir
• Ulnar sinirin kemik çıkıntının önüne kayması (subluksasyon): Önceden saptanmazsa iç portal açılırken yaralanma riski
• İleri derecede sertleşmiş dirsek: Eklem hacmi azaldığı için sinirler kapsülden yeterince uzaklaştırılamaz
• Romatoid artrit gibi kapsülü incelten inflamatuar hastalıklar
• Sigara kullanımı: Tendon ve yara iyileşmesini olumsuz etkiler
• Kontrolsüz diyabet
• Egzersiz programına uyumsuzluk: Debridman sonrası sertlik nüksünün en sık nedenidir
• Tenisçi dirseğinde: İşe veya spora erken, ağır yükle dönüş

Hemen Doktorunuzu Arayın

• El bileğini veya parmaklarınızı yukarı kaldıramama
• Parmaklarda ilerleyen uyuşma, karıncalanma veya güç kaybı
• Ani artan ağrı veya şişlik
• 38 °C üzeri ateş
• Portal yerinden bulanık veya kötü kokulu akıntı, yarada kızarıklık ve ısı artışı
• Parmaklarda morarma, soğukluk veya solukluk
• Ameliyat sonrası kazanılan hareketin hızla geri kaybedilmesi

Uzun Dönem Sonuçlar

Serbest cisim çıkarılması ve artroskopik debridman sonrası hastaların büyük çoğunluğu ağrısız ve daha hareketli bir dirseğe kavuşur. Dirsek artrozunda osteofitler zamanla yeniden oluşabileceği için yıllar içinde şikayetlerin kısmen tekrarlaması mümkündür; ileri artroz gelişirse dirsek protezi gibi seçenekler gündeme gelir, ancak bu nadir bir durumdur.

Dirençli tenisçi dirseğinde artroskopik gevşetme sonrası iyi sonuçlar uzun dönemde de büyük ölçüde korunur ve nüks oranı düşüktür. İşe dönüş, masa başı işlerde genellikle 1 - 3 hafta, ağır el işlerinde 6 - 12 hafta içinde gerçekleşir. Kavrama gücünün tam geri gelmesi 3 - 6 ayı bulabilir. Ergonomik düzenleme ve önkol kas kuvvetinin korunması, hastalığın tekrarını önlemenin en etkili yollarıdır.